2024年12月21日8时55分许，南京市秦淮区一所中学发生高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》（市政府令第268号）等有关规定，区政府成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区建设局、区教育局、区总工会等有关部门参加的南京市秦淮区人民政府“12·21”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。同时，邀请区人民检察院参加，并聘请专家成立专家组，对事故原因进行技术分析和鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问当事人并结合专家技术鉴定结论，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

经事故调查组调查认定：秦淮区南京联泽建筑安装有限公司“12·21”一般高处坠落事故是一起因施工人员违规高空作业，导致自身从高处坠落身亡的一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故相关单位情况

1.南京市某中学

机构类型为事业单位，经费来源为财政补助。南京市某中学是本次涉事项目的建设单位。

2.南京联泽建筑安装有限公司（以下简称南京联泽）

成立于2023年10月19日，企业类型为有限责任公司（自然人独资），注册资本：201万元，统一社会信用代码为91320115MACYYKKA9B，法定代表人：张某某，经营范围：包括许可项目的建设工程施工；住宅室内装饰装修；施工专业作业。南京联泽是本次涉事项目的施工单位。

3.南京某起重机械设备有限公司（以下简称南京某起重设备公司）

成立于2017年9月19日，企业类型为有限责任公司（自然人独资），注册资本：200万元，经营范围：包括一般项目的建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁；特种作业人员安全技术培训。南京某起重设备公司是本次涉事项目特种车辆的出租单位。

（二）涉事项目概况

项目名称：南京市某中学6号楼办公室出新项目

项目由来：南京市某中学对学校6号楼4间办公室（307、308、407、408）进行出新。

2024年11月25日，南京市某中学通过比选最终确定南京联泽安装有限公司为出新项目施工单位。

2024年12月6日，南京市某中学与南京联泽签订《协议》和《施工安全责任协议书》，由南京联泽负责对南京市某中学6号楼4间办公室进行出新，合同价款为人民币捌万捌仟捌佰肆拾捌元零贰分（¥88848.02元），项目内容包含拆除空调。

（三）事故发生经过

2024年12月21日上午7时30分许，南京联泽施工人员崔某某、余某某进场拆除6号楼4间办公室的空调外机，该空调外机通过底部钢三角架支撑固定在外墙墙面。

施工时，余某某在空调外机或铝合金装饰防护板上，使用角磨机切锯空调外机钢三角支架螺丝，同行人员崔某某跨坐在高空车工作平台栏杆上，将拆卸下来的空调外机搬进高空车工作平台。在拆除位于4楼高度的最后一台空调外机时，余某某蹲在铝合金装饰防护板上切锯螺丝，因铝合金装饰防护板无法承受重量，余某某连同空调外机、铝合金装饰防护板一起坠落地面。

（四）事故调查情况

1.死者余某某作为具有完全民事行为能力的自然人，在南京联泽已安排高空作业车配合拆除空调外机情况下，仍然擅自翻出高空作业车工作平台，站在空调外机或铝合金装饰防护板上进行拆除作业，且未系安全带，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）3.0.5[1]及《建设工程安全生产管理条例》第三十三条[2]。

2.南京联泽未制定安全生产责任制、安全生产教育培训制度，安排施工人员高空拆除空调外机时，未安排专人进行现场监护，现场的安全措施依赖施工人员自觉执行，南京联泽无有效的管理措施，该行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条[3]。

3.南京联泽安排余某某、崔某某两人拆除6号楼位于4楼高度的空调外机前，未对余某某、崔某某进行安全技术交底，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）3.0.3[4]及《建设工程安全生产管理条例》第二十七条[5]。

4.事发当日，南京联泽未配备专职安全员在现场对使用高空作业车拆除空调外机作业进行监督管理，拆除人员余某某在拆除空调外机时，在未系安全带的情况下，擅自翻出高空作业车工作平台，在空调外机铝合金装饰防护板上作业，现场无人制止，该行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条[6]。

5.南京市某中学项目负责人对进场施工人员口头提出安全要求，未对南京联泽的安全生产工作进行统一协调、管理，未有效督促南京联泽落实甲乙双方签订的《施工安全责任协议书》中乙方应落实的安全责任。

6.2024年12月20日，南京联泽与南京某起重设备公司签订《机械设备租赁合同》，约定由南京联泽租用南京某起重设备公司的高空作业车从事零星工程，工程地址为南京市某中学，工程概况为协助甲方拆除废旧的空调外机，承租方式为零租，租赁时间为2024年12月21日。根据《机械设备租赁合同》附件显示，高空作业车操作人员为王某，具备建设行业工程机械施工作业操作证。高空作业车型号为帝宏牌YTH5040JGKJ6，检验合格日期为2024年6月12日，有效期一年。

（五）事故人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币110万元。

一、事故应急处置及善后赔偿情况

1.共同施工人员崔某某发现余某某坠落后立即高声呼救，高空作业车驾驶员王某立即降下工作平台，崔某某在工作平台下降过程中拨打120。工作平台落地后不久120救护车到达现场，经医疗救护人员现场检查，余某某已无脉搏，送医后经抢救无效，于10时40分许在南京市中西医结合医院宣布死亡。

2.南京联泽与余某某妻子刘某某等人签订《人民协议调解书》，约定赔偿人民币110万元，赔偿款现已付清。

经评估，事故发生后，事故单位积极组织抢救坠落人员，妥善做好善后工作，未造成其他次生衍生问题。

三、事故原因分析

事故调查组结合现场勘查、询问笔录、视频资料、有关技术鉴定和专家意见等综合分析：

（一）直接原因

南京联泽施工人员余某某自身安全意识淡薄，在未系安全带的情况下，擅自翻出高空作业车工作平台，站在位于4楼高度的空调外机铝合金装饰防护板上从事空调外机拆除作业，导致自身和空调外机、铝合金装饰防护板一同从高处坠落，经抢救无效死亡，是本次事故发生的直接原因，也是本次事故发生的主要原因。

（二）间接原因

1.南京联泽安全管理存在不足，未制定安全生产责任制和安全生产教育培训制度；未对作业人员进行安全生产教育和培训；未制定拆除空调外机具体施工方案；未对施工人员余某某、崔某某进行安全技术交底；未安排专职安全员在现场监督管理，导致余某某违章作业行为无人制止，是本次事故发生的间接原因之一，也是本次事故发生的次要原因之一。

2.南京市某中学未对南京联泽的安全生产工作进行统一协调、管理，未有效督促南京联泽落实甲乙双方签订的《施工安全责任协议书》中乙方应落实的安全责任，是本次事故发生的间接原因之一，也是本次事故发生的次要原因之一。

（三）事故技术鉴定情况

通过对事故现场的勘查和事故相关人员的询问，事故调查组委托南京工业大学、南京信息工程大学、江苏省建筑科学研究院有限公司教授和研究员级高级工程师等3人组成专家组，对事故进行综合研判和技术鉴定。2025年2月22日，专家组出具了《秦淮区“12·21”南京联泽高坠事故技术鉴定报告》。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）拟不予追究责任人员

余某某，男，南京联泽施工人员，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》和《建设工程安全生产管理条例》，在未系安全带的情况下，擅自翻出高空作业车工作平台，站在位于4楼高度的空调外机铝合金装饰防护板上从事空调外机拆除作业，导致自身和空调外机、铝合金装饰防护板一同从高处坠落，经抢救无效死亡，对事故负有直接责任。鉴于余某某已于本次事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）对事故责任单位的行政处罚建议

1.南京联泽建筑安装有限公司

南京联泽是本次事故的发生单位，该单位未制定安全生产责任制和安全生产教育培训制度；未对作业人员进行安全生产教育和培训；未制定拆除空调外机具体施工方案；未对施工人员余某某、崔某某进行安全技术交底；未安排专职安全员在现场监督管理，导致余某某违章作业行为无人制止，对本次事故负有责任。

建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[7]和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条[8]予以行政处罚。

2.南京市某中学

南京市某中学是本次涉事项目的建设单位，该单位作为建设单位未对施工单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未有效督促施工单位落实《施工安全责任协议书》中的安全责任。

建议由区教育局按相关规定予以处理。

（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议

张某某，男，南京联泽建筑安装有限公司法定代表人。其作为单位主要负责人未履行主要负责人安全生产管理职责[9]，一是未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；二是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；三是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对本次事故负有责任。

建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[10]予以行政处罚。

五、事故暴露出的问题

（一）建设单位管理不规范

部分建设单位对施工单位监管程序不规范，对施工单位现场危险性认识不足，缺少对施工方案的审查、现场安全交底并签字确认等环节，统一协调、管理工作未规范落实。

（二）安全生产制度不健全

部分施工单位现场安全管理混乱，未建立健全分级管控制度，隐患排查治理不及时，安全责任未没明确到岗位和个人，缺乏安全生产系统性管理框架。

（三）人员管理与培训不足

项目负责人、安全监管人员缺岗缺位，导致安全监管存在盲区，安全教育缺失，导致作业人员安全意识淡薄，缺乏应有的安全防护意识。

六、事故防范和整改措施建议

（一）规范施工管理流程

建设单位要加强对小型工程的监督管理，督促施工单位在原编制施工组织设计的基础上，针对危险性较大的分部分项工程另行单独编制安全专项方案，作业前督促施工方进行安全技术交底，强化对作业过程的协调、管理工作。

（二）健全安全生产制度 

施工单位要加强安全生产管理制度建设，制订现场安全生产分级管控制度和隐患排查治理制度、安全生产岗位责任制等，要认真履行安全技术交底制度，严格督促作业人员执行安全技术交底内容，并加强现场安全巡视检查，及时排查、整改安全隐患。

（三）加强人员管理和培训 

相关单位要加强对施工项目负责人、安全员等主要管理人员在岗履责的监督管理，加强对作业人员安全基本知识培训和教育，增强作业人员的安全意识和自我防护技能，进一步完善施工作业前的安全风险排查、告知工作。

                     南京市秦淮区人民政府“12·21”一般高处坠落事故调查组

注： 

[1] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）“3.0.5 高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。”

[2] 《建设工程安全生产管理条例》“第三十三条作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等”。

[3] 《建设工程安全生产管理条例》“第二十一条施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。”。

[4] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）“3.0.3 高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底，并应记录。”

[5] 《建设工程安全生产管理条例》“第二十七条建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。”

[6] 《建设工程安全生产管理条例》“第二十三条 施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告；对违章指挥、违章操作的，应当立即制止。”

[7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[8] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。

[9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

[10] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。